为深入贯彻落实国家及自治区、市关于医保基金监管工作的决策部署，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，切实维护医保基金安全，市医疗保障局于近期组织开展了医保基金管理突出问题专项整治“突击战”，行动聚焦重点领域、重点对象，查处了一批违法违规使用医保基金的案件。
现选取6起典型案例予以公开曝光，旨在发挥警示震慑作用，引导全市定点医药机构和参保人员自觉遵守法律法规，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
包头市云康中医院有限公司违法违规使用医保基金案
2025年9月，包头市医疗保障局对包头市云康中医院有限公司进行现场检查，医疗保障信息系统显示该医疗机构当日住院患者为20人，实际在院仅1人，19人涉嫌存在挂床住院违法违规使用医保基金行为。按照《包头市定点医药机构协议管理工作规程》《包头市医疗保障领域行政执法程序规定》，该案移交昆区医疗保障局调查处理。
昆区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《包头市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》，对该定点医疗机构分别作出协议处理和行政处罚：追回违法违规使用医保基金36804.76元，行政罚款55207.14元，同时暂停该定点医疗机构医保结算6个月；依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定对相关责任人员给予记分处理，医疗违法行为线索同步移送卫健部门处理。
包头市青山区昌福中医医院违法违规使用医保基金案
2025年9月，包头市医疗保障局对包头市青山区昌福中医医院进行现场检查，医疗保障信息系统显示该医疗机构当日住院患者为23人，实际在院12人，11人涉嫌存在挂床住院违法违规使用医保基金行为。按照《包头市定点医药机构协议管理工作规程》《包头市医疗保障领域行政执法程序规定》，该案移交青山区医疗保障局调查处理。
青山区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《包头市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》对该定点医疗机构分别作出协议处理和行政处罚：追回违法违规使用医保基金17560.56元，行政罚款26340.84元，同时暂停该医疗机构医保结算6个月；依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定对相关责任人员给予记分处理，医疗违法行为线索同步移送卫健部门处理。
包头市东河区仁海中医院有限责任公司违法违规使用医保基金案
2025年7月，包头市医疗保障局对包头市东河区仁海中医院有限责任公司进行现场检查，通过调取该院2023年1月-2024年10月期间553份纸质病历档案，发现24人涉嫌存在挂床住院违法违规使用医保基金行为,其中4名该院医护人员从事诊疗活动同时在本院挂床住院，3人虚构住院。按照《包头市定点医药机构协议管理工作规程》《包头市医疗保障领域行政执法程序规定》，该案移交东河区医疗保障局调查处理。
东河区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《包头市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》对该定点医疗机构分别作出协议处理和行政处罚：追回违法违规使用医保基金99113.92元，行政罚款166308.29元，同时解除该医疗机构医保服务协议；依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定对相关责任人员给予记分处理，医疗违法行为线索同步移送卫健部门处理。
包头市许秀花康复大药房有限责任公司违法违规使用医保基金案
2025年9月，九原区医疗保障局对包头市许秀花康复大药房进行现场检查，发现该药店为17名慢性病患者进行慢性病医保结算时，销售药品与患者慢性病病种用药范围不符，涉嫌违法违规使用医保基金。
九原区医疗保障局依据《包头市定点零售药店医疗保障服务协议（2025年版）》对该定点零售药店作出协议处理：追回违规使用医保基金38033.83元，同时暂停该定点零售药店医保结算6个月；依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定对相关责任人员给予记分处理，执业药师相关违规行为线索同步移送市场监管部门处理。
内蒙古益安堂医药有限公司民馨路分公司违法违规使用医保基金案
2025年9月，包头市医疗保障局对内蒙古益安堂医药有限公司民馨路分公司进行现场检查，发现该药店为恶性肿瘤、股骨头坏死、精神病、脑卒中等慢性病患者进行慢性病医保结算时，销售药品与患者慢性病病种用药范围不符及串换药品，涉嫌违法违规使用医保基金。按照《包头市定点医药机构协议管理工作规程》《包头市医疗保障领域行政执法程序规定》，该案由包头市医疗保障局及稀土高新区党群工作部（医疗保障）联合调查处理。
稀土高新区党群工作部（医疗保障）依据《包头市定点零售药店医疗保障服务协议（2025年版）》对该定点零售药店作出协议处理：追回违法违规使用医保基金5962.61元，同时暂停该定点零售药店医保结算6个月；依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定对相关责任人员给予记分处理。包头市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对该定点零售药店作出行政处罚：行政罚款7155.13元。执业药师相关违规行为线索同步移送市场监管部门处理。
包头市参保人马某涉嫌伪造病历材料骗取慢性病待遇案
2025年3月，包头市医疗保障局在日常监督检查中发现，参保人马某的脑梗慢性病购药记录与临床诊疗常规明显不符，涉嫌伪造材料骗取慢性病待遇，遂启动核查。经查，马某在2017年6月申报脑梗慢性病资格时，所提交的病历材料存在伪造情况。核查人员调取其申报时的诊疗记录、头颅CT报告等材料，并与医疗机构原始病案比对，发现申报材料中的病程记录存在时间篡改、症状虚构等问题，不符合脑梗慢性病的临床诊断标准和医保申报条件。2017年7月至2021年4月期间，马某利用违规获取的慢性病待遇，多次在包头市东河区工业路益康民药店购药并医保结算，共计骗取医保基金7953元。
2025年7月，包头市医疗保障局依法作出处理：全额追回马某骗取的医保基金7953元；对未严格执行购药审核制度的涉案药店予以行政立案。目前，马某已被公安机关采取刑事强制措施，案件正在进一步侦办中。
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全稳定运行关系千家万户的幸福安康，维护基金安全是全社会共同的责任。上述典型案例，反映出部分定点医药机构及个人法律意识淡薄，欺诈骗保行为仍时有发生，必须依法予以严惩。
下一步，市医疗保障局将：
始终保持高压态势
持续深化专项整治，采取日常稽核、专项检查、飞行检查、联合执法等多种形式，实现对定点医药机构监督检查的全覆盖。
强化部门协同联动
加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协作，完善信息共享、线索移交、联合惩戒工作机制，凝聚监管合力。
加大宣传曝光力度
通过典型案例曝光、政策法规解读等形式，广泛宣传基金监管法规政策，提高公众对欺诈骗保行为的辨识能力和监督意识。
畅通社会监督渠道
鼓励社会各界和广大群众积极参与医保基金监管，对涉嫌欺诈骗保的行为进行举报，共同筑牢医保基金安全防线。
市医疗保障局再次郑重提醒： 各定点医药机构要严格遵守医保服务协议和相关法律法规，规范医疗服务行为，合理、合规使用医保基金。广大参保人员要依法依规享受医保待遇，自觉抵制并积极举报欺诈骗保行为。
让我们携手并肩，共同维护医保基金安全，推动我市医疗保障事业健康可持续发展！
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